SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI JUŻ TERAZ I UZYSKAJ WSZELKIE POTRZEBNE INFORMACJE. Skontaktuj się

Imię i nazwisko*

Adres email*

Wykonywany zawód*

Hobby/Sport*

Czy stwierdzono u Pana/i choroby oczu?*

Jakie?*

Czy istniejąca wada wzroku pogłębia się? Uwagi?*

Czy stosuje Pan/i korekcję okularową?*
 OP OL

Czy stosuje Pan/i okulary do czytania?*
 OP OL

Chciałbym pozbyć się konieczności używania szkieł. Dlaczego?*

Czy stosuje Pan/i soczewki kontaktowe?*
Od kiedy?

Mam problemy z soczewkami kontaktowymi. Jakie?*

Jakie występowały choroby oczu w rodzinie?*

Czy przebył/a Pan/i jakieś zabiegi okulistyczne? Jakie i kiedy?*

Czy stosuje Pan/i krople okulistyczne? Jakie i od kiedy?*

Zdiagnozowano u mnie zespół suchego oka. Uwagi:*

Jestem alergikiem. Alergeny:*

Gorzej widzę o zmierzchu i w nocy. Uwagi:*

Stosuję hormony. Jakie?*

Mam przewlekłe schorzenia. Jakie?*

Swój stan zdrowia kontroluję regularnie. Uwagi:*

Regularnie badam się u okulisty.*

Przyjmuję leki. Jakie?*

Jestem w ciąży. Uwagi?*

Planuję ciążę.*

Karmię piersią. Uwagi:*

Wiedziałem/am już wcześniej o możliwości korekcji wady zabiegiem. Z jakiego źródła?*

Jestem już po wstępnych badaniach. W jakim ośrodku?*

Czy słyszałeś/aś o projekcie „Życie bez okularów”? Z jakiego źródła?*