SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI JUŻ TERAZ I UZYSKAJ WSZELKIE POTRZEBNE INFORMACJE. Skontaktuj się

Imię i nazwisko*

Adres email*

Wykonywany zawód*

Hobby/Sport*

Czy stwierdzono u Pana/i choroby oczu?*

Jakie?*

Czy istniejąca wada wzroku pogłębia się? *

Uwagi?

Czy stosuje Pan/i korekcję okularową?*
 OP OL

Czy stosuje Pan/i okulary do czytania?*
 OP OL

Chciałbym pozbyć się konieczności używania szkieł.*

Dlaczego?

Czy stosuje Pan/i soczewki kontaktowe?*

Od kiedy?

Mam problemy z soczewkami kontaktowymi.*

Jakie?

Jakie występowały choroby oczu w rodzinie?*

Czy przebył/a Pan/i jakieś zabiegi okulistyczne?*

Jakie i kiedy?

Czy stosuje Pan/i krople okulistyczne?*

Jakie i od kiedy?

Zdiagnozowano u mnie zespół suchego oka.*

Uwagi:

Jestem alergikiem.*

Alergeny:

Gorzej widzę o zmierzchu i w nocy.*

Uwagi:

Stosuję hormony. *

Jakie?

Mam przewlekłe schorzenia.*

Jakie?

Swój stan zdrowia kontroluję regularnie.*

Uwagi:

Regularnie badam się u okulisty.*

Przyjmuję leki. *

Jakie?

Jestem w ciąży.*

Uwagi:

Planuję ciążę.*

Karmię piersią.*

Uwagi:

Wiedziałem/am już wcześniej o możliwości korekcji wady zabiegiem. Z jakiego źródła?*

Jestem już po wstępnych badaniach.*

W jakim ośrodku?

Czy słyszałeś/aś o projekcie „Życie bez okularów”? *

Z jakiego źródła?